フォーム一覧/統合1/クレジットカード入会申込NextPay Cardあなたの暮らしに、もっと自由を。金融（クレジットカード）クレジットカード入会申込ご入会にあたって本フォームは入会申込書です。審査結果は5〜7営業日以内にメールにてご連絡いたします。 ご入力いただいた情報は審査・与信判断のためにのみ使用されます。① ご希望のカード種別必須カードランク*スタンダード年会費 無料ゴールド年会費 11,000円(税込)プラチナ年会費 33,000円(税込)国際ブランド*VISAMastercardJCBAMEXカードデザイン選択してくださいスタンダード（ネイビー）アーバン（ブラック）ナチュラル（ホワイト）キャラクターデザインA② 本人情報必須本人確認書類と一致する情報をご入力ください氏（漢字）*名（漢字）*氏（カナ）*名（カナ）*生年月日*性別*男性女性その他国籍*選択してください日本その他婚姻状況*選択してください未婚既婚離別／死別家族構成同居家族の人数③ 連絡先・住所必須メールアドレス*メールアドレス（確認）*自宅電話番号ご自宅の固定電話（ない場合は空欄可）携帯電話番号*郵便番号*都道府県*選択東京都大阪府北海道福岡県愛知県神奈川県埼玉県千葉県兵庫県その他市区町村*番地・建物名*居住形態*選択してください本人所有家族所有賃貸社宅・寮実家居住年数*毎月の住居費（家賃・ローン）円④ お勤め先情報必須ご職業・勤務先・年収を入力してください（審査の重要項目です）ご職業*選択してください会社員（正社員）会社員（契約・派遣）公務員会社役員・経営者自営業・個人事業主パート・アルバイト専業主婦・主夫学生年金受給者無職勤務先名*勤務先電話番号*部署名役職業種*選択してくださいIT・通信製造業金融・保険建設・不動産商社・小売医療・福祉サービス業運輸・物流教育・学習支援公務その他従業員数*選択してください1〜9名10〜49名50〜99名100〜499名500〜999名1,000名以上入社年*西暦入社月*勤続年数（自動計算）参考値年収（税込）*万円世帯年収（税込）万円預貯金額万円⑤ お借入状況必須他社からのお借入総額（住宅ローン・自動車ローンを除く）をお知らせください他社借入の有無*なしあり他社借入件数件他社借入総額万円現在のクレジットカード保有枚数⑥ ご利用希望・キャッシングご希望ショッピング枠*選択してください10万円30万円50万円100万円200万円審査による万円キャッシング枠0万円（不要）10万円30万円50万円100万円不要の場合は0万円お支払い方式*選択してください1回払いボーナス1回払いリボルビング払いリボ払い設定希望希望しない希望する⑦ 口座振替先必須金融機関*選択してください三菱UFJ銀行三井住友銀行みずほ銀行ゆうちょ銀行楽天銀行住信SBIネット銀行PayPay銀行その他支店名*預金種別*普通当座口座番号*7桁の数字口座名義（カナ）*注意口座名義は本人名義のものに限ります。家族名義などの第三者口座は登録できません。⑧ 本人確認書類必須本人確認書類の種類*選択してください運転免許証マイナンバーカードパスポート健康保険証在留カード本人確認書類番号*運転免許証は12桁、マイナンバーカードは個人番号ではなく署名用電子証明書のシリアル番号受け取り方法*オンライン完結（eKYC・スマホで本人確認書類を撮影）本人限定受取郵便（運転免許証等を配達員に提示）店舗受取（最寄りの加盟店舗にて受け取り）⑨ 各種同意・確認事項必須重要事項のご確認当社の個人信用情報機関（CIC・JICC・全銀協）への照会・登録、及び反社会的勢力でないことの確認にご同意いただきます。会員規約・個人情報の取扱いに同意します（必須）指定信用情報機関への照会・登録に同意します（必須）反社会的勢力に該当しないことを誓約します（必須）キャンペーン・新サービスのご案内メールを希望する（任意）紹介者コードお持ちの方のみご入力ください入力をクリア申込内容を確認して送信